人保财险湖州市分公司：优保“两套拳”为健康养老“撑腰”

　　近年来，长护险、惠民保等普惠保险产品不断扩容，覆盖面不断提升，为千家万户的健康和养老撑起“保障伞”。人保财险湖州市分公司积极落实服务国家健康养老战略，参与多层次医疗保障体系建设，连续承接民生实事项目，全力做好湖州市惠民型商业补充医疗保险“南太湖健康保”和长期护理保险“两套拳”，以主承保方的身份与各共保体成员积极为湖州市民的健康与养老保驾护航。

　　2021年5月20日，湖州市推出惠民型商业补充医疗保险—“浙里惠民保·南太湖健康保”，在湖州市委市政府的领导下、市医疗保障局的指导下、市监管部门的监督下、市县区各级部门的大力支持下，南太湖健康保参保率逐年稳步提升，三年以来实现参保“三连增”；受益面逐年扩大，截止目前已累计赔付4.85亿元，惠及人数达到13.06万人，在减轻大病群众负担、更好防范因病致贫返贫、缩小城乡差距、助力扩中提低、促进共同富裕方面发挥了积极作用。在第一拳打响之后，2022年12月，湖州市吴兴区被列入全省“浙里惠民保”长期护理保障责任试点县区，湖州市分公司作为长护险的主承保方，深入贯彻推进“政府主导、商保承办兜底”的重度失能群体医疗保险改革模式，加快构建“共富型”可持续医疗保障体系，正式打出健康养老第二套拳。

　　垂暮不离家，响应老人居家养护需求

　　打包一碗汤，到家“温笃笃”。对很多老年人来说，“一碗汤距离”的社区嵌入式养老模式是养老的首选。然而，“一人失能，全家失衡。”这是众多失能人员家庭共同面临的现状。在人口老龄化不断加深的大背景下，吴兴区长期护理保险的推出，正是政府对家庭养护需求做出的积极回应，为多种居家照护选择提供了服务及费用保障，让更多失能人员过上体面、有尊严的生活。

　　“多亏了护理人员，以前我连买菜都没空，现在轻松了很多。”为感谢护理员杨志梅，家住吴兴区八里店镇的施奶奶送上了一面写着“关爱老人，亲如家人”的锦旗。施奶奶今年95岁了，前几年患上了脑梗，还有点中风，子女工作也很忙，平时都是媳妇照顾，奶奶年纪大了，平时离不开人，买菜都没法买，就怕从床上摔下去。家属去年底申请了长护险，今年3月，56岁的杨志梅负责照顾施奶奶，她每隔一天来一次。

　　2023年5月，浙江省人民政府副省长张雁云在浙江政府信息(专报)对“吴兴区打造‘政府主导商保兜底’长期护理保险破解‘一人失能、全家失衡’难题”上作出批示：“湖州吴兴区从六个维度切入，打造长期护理保险试点的组合拳，工作比较扎实。希望下步在聚焦“政策性+市场化”探索建立准公益型长期护理保险制度继续走在前列。”

　　据悉，长期护理保险提供的服务形式有居家护理和机构护理两种，护理服务项目包括清洁卫生、营养摄取、移动舒适和安全护理、用药指导等6个部分共计43项生活照料服务项目，以及包括鼻饲管置管、灌肠、导尿(女性)、造口护理、留置尿管护理、吸痰护理等33项的医疗护理服务项目。参保后，因年老、疾病、伤残等导致失能，经医疗机构或康复机构规范诊疗、失能状态持续6个月以上，经评估认定符合重度失能标准的，自作出评估结论次月起就可以按规定享受长期护理保险待遇。

　　提升满意度，推动走访上门常态化

　　近日，护理员李宁宁近日来到骆阿姨的家里，为她剪头发、擦身体、活动关节……骆阿姨三年前因为骨质疏松，导致行动不便，一个月前，李宁宁负责上门服务。这一个月的护理，让骆阿姨非常满意。像李宁宁这样的护理员，在吴兴还有很多。截至目前，该区已组建了400多人的相关护理团队。

　　今年4月起，根据“事前管理、事中监管、事后跟踪”常态化巡查监管机制，吴兴区开展长护险日常巡查。由区医保局带队，长护险运营中心组成专项巡查小组，以随机抽查的方式进行专项巡查，了解核查服务的内容与质量，政策的知晓率和失能人员及其家庭的满意度等。

　　工作人员表示，居家护理要求每月巡查人数不少于享受待遇人数的20%，半年巡查覆盖率达100%；机构巡查频次保持每季度1次以上，切实保证和提升服务水平、服务质量，让失能人员得到有质量有尊严的照护，有效缓解了“一家失能、全家失衡”难题。

　　而作为“两套拳”之一的“南太湖健康保”同样每年度会在全市范围内组织开展理赔对象大走访活动，“通过分层分类的入户走访、电话回访和短信告知，将投保群众的理赔情况、相关理赔服务等温馨提示送到群众手上。”工作人员表示，已累计走访37148人(户)、电话回访49515人、短信发送71706条，进一步扩大“南太湖健康保”理赔影响力，提升了参保群众的感知度和满意度，受到了参保群众的普遍好评。

　　做深做细理赔服务内容，全面提升参保群众满意度。“南太湖健康保”在多层次医疗保障体系中所应发挥的补充保障作用逐步显现，制度运行持续平稳、保障责任基本全面、保障水平有力充分，初步实现了制度的良性运行。

　　互助共济，确保基金取用于民

　　“南太湖健康保”项目遵循基金“取之于民，用之于民”的原则，达到约定的赔付率。南浔区吴女士的孩子患有先天性耳聋，到上海进行了放置人工耳蜗的手术。吴女士说道，“我算了一笔账，这次手术除去医保报销了大部分外，自付部分还有大概35万元。”令吴女士一家没想到的是，70元投保的“南太湖健康保”带来了大保障。根据南太湖健康保的保障责任，吴女士孩子治疗中产生的耗材费符合理赔范围，给予赔付8.5万多元。这笔赔付款，对于吴女士一家无疑是雪中送炭。

　　经过3年多的运行，“南太湖健康保”不断优化保障责任，是一款既符合就医情况，又能确保基金平稳运行的产品。受益面也是逐年扩大，已累计赔付4.85亿元，待遇享受人数达到13.06万人。获得理赔的人员中年龄最小的仅1个月，最大的102岁，单笔赔付最高的47.5万元。

　　“南太湖健康保”实行一站式结算有效保障了参保群众及时享受赔付权益，减轻了患大病群众的医疗负担，起到了社会共济的效果，在更好防范因病致贫返贫、缩小城乡差距、助力扩中提低、促进共同富裕方面发挥了积极作用。

　　“南太湖健康保”、吴兴长期护理保险作为省政府民生实事，人保财险湖州市分公司将在政府部门的监督指导下，勇担社会责任，优化服务水平，做深做实做优民生项目，不断提高参保群众的满意度，助力湖州共同富裕示范区的先行市建设，打造医保共富新范本。(徐晓杰)